PKV Ange­stellte

Als Angestellter können Sie von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln, wenn Ihr Gehalt inklusive Sonderzahlungen für mindestens ein Jahr über der Versicherungspflichtgrenze liegt. Wenn Sie diese Bedingung erfüllen, steht Ihnen der Weg in die private Krankenversicherung offen.

Die Versicherungspflichtgrenze ist eine Größe, die in der Sozialversicherung eine wesentliche Rolle spielt. Durch sie wird bestimmt, ab wann ein Angestellter nicht mehr zur Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet ist. Die Versicherungspflichtgrenze wird jedes Jahr neu festgelegt. Für das Jahr 2025 liegt die Gehaltsgrenze bei 73.800 Euro brutto.

Zur Ermittlung wird das Brutto-Jahresgehalt zugrunde gelegt. Urlaubs- und Weihnachtsgeld sowie weitere Zuschläge werden hinzuaddiert. Falls ein monatliches Entgelt vereinbart ist, wird das Zwölffache des letzten, vereinbarten Entgelts verwendet.

Wenn Sie von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechseln möchten, sollten Sie zunächst das formale Antragsverfahren der privaten Versicherung durchlaufen.

Nachdem das Antragsverfahren abgeschlossen ist und Sie von der HanseMerkur eine Aufnahmebestätigung zur privaten Krankenversicherung für Angestellte erhalten haben, können Sie die Mitgliedschaft bei Ihrer bisherigen Krankenkasse kündigen. Dafür sind die Kündigungsfristen zu beachten. Die Frist beträgt dann 2 Monate zum Monatsende. Sollte Ihre Krankenkasse einen Zusatzbeitrag erheben oder den bestehenden erhöhen, haben Sie ein Sonderkündigungsrecht.

Bei Eintritt in die private Krankenversicherung gibt es sogenannte Wartezeiten, in denen Sie zunächst keine Leistungen in Anspruch nehmen können. Generell liegen diese bei 3 Monaten, bei Zahngesundheit bei bis zu 8 Monaten. Die Wartezeit gilt jedoch nicht bei Unfällen oder ansteckenden Infektionskrankheiten. Eine vorherige Mitgliedschaft in einer privaten oder gesetzlichen Versicherung, die ununterbrochen war, wird auf die Wartezeit angerechnet.

Der Arbeitgeber beteiligt sich auch an Ihrem Krankenversicherungsbeitrag, wenn Sie von der gesetzlichen in die private Versicherung gewechselt sind. Er gibt den Zuschuss in Form einer steuerfreien Zuzahlung, jedoch nicht mehr als den maximalen Anteil zur gesetzlichen Krankenversicherung. Dieser maximale Arbeitgeberanteil errechnet sich aus

• der aktuellen Beitragsbemessungsgrenze für das Jahr 2024 von 5.175 Euro/Monat und
• dem allgemeinen Beitragssatz der GKV

Damit beträgt der maximale Arbeitgeberzuschuss für das Jahr 2024 zur privaten Krankenversicherung 421,76 Euro/Monat.

Auch zu Ihrer Privaten Pflegepflichtversicherung erhalten Sie einen Arbeitgeberzuschuss. Hier gilt dieselbe Regelung wie in der Krankenversicherung: Die Hälfte Ihres tatsächlichen Beitrags, jedoch nicht mehr als der maximale Zuschuss von 87,98 Euro/Monat für 2024, wird von Ihrem Arbeitgeber gezahlt.

In der privaten Krankenversicherung für Angestellte gibt es verschiedene Mechanismen, die sicherstellen, dass die Beiträge auch im Alter noch bezahlbar sind. Die Alterungsrückstellung wird aus einem Teil der Beitragseinnahmen gebildet. Dafür werden Rücklagen angespart, die ausschließlich dazu dienen, die Beiträge im Alter niedrig zu halten. Bei der HanseMerkur zeichneten sich die Tarife in den letzten Jahren durch überdurchschnittliche Beitragsstabilität aus. Mit der optionalen Leistungserweiterung BEN können Sie den monatlichen Beitrag ab dem 65. Lebensjahr reduzieren.

Für die Tarife Smart Fit sowie Advanced Fit und Advanced Fit S gilt:

Beim Primärarztprinzip haben Sie einen Ansprechpartner, an den Sie sich in allen Gesundheitsfragen zuerst wenden. In der Regel ist das Ihr Hausarzt, aber sowohl der hausärztlich tätige Internist als auch die echte Notfallbehandlung sowie der HanseMerkur-Online-Arzt gelten als Primärarzt. 

Behandlungskosten werden zu 100 % von der HanseMerkur getragen, wenn die Erstbehandlung durch Ihren Primärarzt erfolgt. Sollten Sie sich zunächst an einen Facharzt wenden, dann werden die Kosten zu 80 % getragen. Wenn Sie allerdings im Anschluss wegen der gleichen Erkrankung den Primärarzt aufsuchen, dann gilt das Primärarztprinzip als erfüllt und Sie erhalten insgesamt 100 % Erstattung. In der privaten Krankenversicherung für Angestellte gilt das Primärarztprinzip übrigens nur bei ambulanten Behandlungen.

In den Tarifen Best Fit und Best Fit S gilt das Primärarztprinzip nicht.

Wenn Sie selten krank sind, können Sie von der garantierten Beitragsrückerstattung (Pauschalerstattung) bzw. erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung profitieren.

Garantierte Beitragsrückerstattung
Gilt für die Tarife Advanced Fit / Advanced Fit S und Best Fit / Best Fit S:
Für die Tarife Advanced Fit / Advanced Fit S erhalten Sie eine garantierte Beitragsrückerstattung in Höhe von 1.000 Euro oder eine monatliche Beitragsstundung von 83,33 Euro.
Für die Tarife Best Fit / Best Fit S erhalten Sie eine garantierte Beitragsrückerstattung (Pauschalerstattung) oder Beitragsstundung in Höhe von 6 Monatsbeiträgen des Grundtarifes AZP - bereits nach einem Jahr Leistungsfreiheit. Auf den AZP werden daher nur 50 % des Beitrages fällig. Erst im Leistungsfall muss der reguläre Krankenversicherungsbeitrag gezahlt werden.

Erfolgs­ab­hän­gige Beitrags­rück­erstat­tung
Gilt für die Tarife Smart Fit und Advanced Fit / Advanced Fit S:
Zusätzlich zur Pauschalerstattung erhalten Sie eine erfolgs­ab­hän­gige Beitrags­rück­erstat­tung für die Tarife Smart Fit und Advanced Fit / Advanced Fit S. Die HanseMerkur legt jedes Jahr einen Betrag fest, der Ihnen zurückgezahlt wird, wenn Sie im vergangenen Kalenderjahr keine Leistungen für ambulante oder zahnärztliche Behandlungen in Anspruch genommen haben. Die jährliche Ermittlung des Erstattungsbetrags ist überschussabhängig und basiert auf dem Geschäftsergebnis. Folgende Regelung zur erfolgsabhängigen Beitragsrückerstattung gilt aktuell, wenn Sie keine Leistungen zur Abrechnung einreichen:

• 200 Euro nach einem leistungsfreien Jahr
• 300 Euro nach 2 leistungsfreien Jahren
• 400 Euro nach 3 leistungsfreien Jahren
• 500 Euro nach 4 leistungsfreien Jahren

Auch in den Tarifen für Kinder und Jugendliche gibt es eine Beitragsrückerstattung. Hier gelten jeweils 50 % der angegebenen Beträge.

Mehr zur Beitrags­rück­erstat­tung

Tipp: Wenn Sie doch wegen einer Kleinigkeit zum Arzt müssen, aber auf die Erstattung nicht verzichten möchten, reichen Sie die Rechnung nicht ein. Dies führt langfristig zu stabileren Beiträgen. Damit genießen Sie die umfangreichen Leistungen der privaten Krankenversicherung für Angestellte und haben gleichzeitig mehr Planungssicherheit.

Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie werden 80 % der Kosten übernommen. Auch gilt eine Leistungsstaffel, die die maximale Kostenerstattung begrenzt. Der maximale Betrag, den die private Krankenversicherung für Angestellte übernimmt, ist abhängig von der Versicherungsdauer und vom ausgewählten Tarif und staffelt sich wie folgt:

Kostenerstattung - Tarife Pro Fit plus/Best Fit

• Höchstsatz, der bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt übernommen wird: 1.600 EUR
• Höchstsatz, der bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres insgesamt übernommen wird: 3.200 EUR
• Höchstsatz, der bis zum Ende des 6. Versicherungsjahres insgesamt übernommen wird: 6.400 EUR
• Höchstsatz ab dem 7. Versicherungsjahr - pro Jahr: unbegrenzt

Kostenerstattung - Tarif Business Fit

• Höchstsatz, der bis zum Ende des 2. Versicherungsjahres insgesamt übernommen wird: 600 EUR
• Höchstsatz, der bis zum Ende des 4. Versicherungsjahres insgesamt übernommen wird: 1.200 EUR
• Höchstsatz, der bis zum Ende des 6. Versicherungsjahres insgesamt übernommen wird: 2.400 EUR
• Höchstsatz, der ab dem 7. Versicherungsjahr übernommen wird - pro Jahr: 4.000 EUR

Sind Zahnersatz und Kieferorthopädie aufgrund eines Unfalls erforderlich, der nach der Policierung eingetreten ist, entfallen die Höchstsätze für den jeweiligen Versicherungsfall. Im Business Fit ist bei Abschluss der optionalen Leistungserweiterung EKV2 eine höhere Erstattung bei Zahnersatz und Kieferorthopädie möglich. Hierdurch erhöht sich der Höchstsatz für die Kostenerstattung bei Zahnersatz und Kieferorthopädie ab dem 7. Versicherungsjahr auf jährlich 10.000 EUR. Ab dem 15. Versicherungsjahr entfällt der Höchstsatz und es wird unbegrenzt im tariflichen Umfang geleistet.

Ärzte und Zahnärzte rechnen in Deutschland nach den amtlichen Gebührenordnungen (GOÄ und GOZ) ab, die für ärztliche Leistungen Höchstsätze vorsehen. Bei der Leistungsabrechnung richtet sich die HanseMerkur ebenfalls nach den Regeln dieser Gebührenordnungen. In den Tarifen Best Fit und Best Fit S erstatten wir Ihre Auslagen aber auch oberhalb der in den Gebührenordnungen genannten Höchstsätze – ambulant, beim Zahnarzt oder im Krankenhaus. Bei Abschluss der optionalen Leistungserweiterung (Tarif PSV) ist eine Leistung im stationären Bereich auch über die Höchstsätze der GOÄ möglich.